Dochodzenie wykazało, że w leczeniu psychiatrycznym mężczyzny, który zabił swoich rodziców podczas epizodu psychotycznego, wystąpiły „znaczne opóźnienia” w leczeniu psychiatrycznym.
James Andrews, znany swojej rodzinie jako Duncan, zabił 76-letnią Mary i 79-letniego Bryana Andrewsa w ich domu przy Terrey Road w Totley w Sheffield w listopadzie 2022 r.
W środę starsza koroner Tanyka Rawden została poinformowana, że odmówiono mu skierowania do ośrodków specjalistycznych po złożeniu skargi na epizody, które prawdopodobnie były spowodowane napadami padaczkowymi.
Tymczasowa dyrektor medyczna fundacji Sheffield Health and Social Care NHS Foundation Trust, Helen Crimlisk, powiedziała na rozprawie, że od czasu tragedii wprowadzono „wiele zmian”.
Pani Rawden powiedziała: „Gdyby między placówkami istniała regularna i odpowiednia interakcja oraz gdyby skierowanie do ośrodka wczesnej interwencji zostało zaakceptowane, możliwe byłoby podjęcie leczenia”.
W lipcu 2023 r. Andrews otrzymał nakaz hospitalizacji na czas nieokreślony po tym, jak przyznał się do zabójstwa ze względu na zmniejszoną odpowiedzialność.
Sąd usłyszał, że w listopadzie 2011 r. skorzystał z pomocy specjalistów w zakresie zdrowia psychicznego, kiedy doznał ataku padaczki, w wyniku którego popadł w paranoję.
Andrews skarżył się na epizody psychotyczne, w tym myśli samobójcze, i powiedział infolinii, że „stanie się coś poważnego” – powiedział dr Jonathan Mitchell, konsultant psychiatra.
Składając zeznania, profesor Markus Reuber, konsultant honorowy fundacji NHS Foundation Trust w Sheffield Teaching Hospitals, powiedział, że osoby cierpiące na epilepsję są bardziej narażone na depresję, a „niezwykle powszechne” są u ludzi problemy psychiczne, takie jak stany lękowe po napadach padaczkowych.
Sąd stwierdził, że wszystkie leki przeciwpadaczkowe, takie jak ten przepisany Andrewsowi podczas leczenia, mają skutki uboczne, które mogą obejmować depresję.
W połowie 2022 r. odmówiono skierowania do zespołu wczesnej interwencji Sheffield Health and Social Care.
Decyzja ta oznaczała okazję do ustalenia, czy epizody psychotyczne Andrewsa miały charakter trwały, a została pominięta – jak usłyszało śledztwo w Sheffield.
Koroner stwierdził, że to skierowanie mogło pomóc Andrewsowi w zastosowaniu innego leczenia.
Uważa się, że dwa dni przed śmiercią swoich rodziców Andrews miał cztery ataki – wynika z raportu lekarzy z zabezpieczonego oddziału, w którym przebywał.
Profesor Reuber stwierdził, że w chwili zabójstwa prawdopodobnie cierpiał na psychozę ponapadową – schorzenie psychiczne występujące po napadzie padaczkowym, podczas którego mogą pojawiać się agresywne wybuchy.
Konsultant dodał, że w sposobie wymiany notatek pomiędzy zespołami zajmującymi się zdrowiem psychicznym a zespołami neurologicznym występowały „wyraźnie problemy strukturalne”.
Oznaczało to, że lekarze przepisujący leki mogą nie wiedzieć, że niektórzy pacjenci cierpią na choroby psychiczne, chyba że zostaną im o tym wyraźnie poinformowani – dodał profesor Reuber.
Koroner stwierdził, że istnieją wątpliwości co do komunikacji między służbami trustu, zwłaszcza biorąc pod uwagę „diagnostykę związku padaczki i objawów psychotycznych” u Andrewsa.
„Doprowadziło to do znacznych odstępów czasowych pomiędzy leczeniem a odmową skorzystania z usług, w szczególności usług wczesnej interwencji”.
Raport dotyczący zapobiegania przyszłym zgonom zostanie przesłany do opieki zdrowotnej i społecznej w Sheffield w celu sprawdzenia komunikacji między służbami, „w szczególności między psychiatrami a neurologami” – powiedziała pani Rawden.
Córki państwa Andrews, Sally i Lucie, odczytały oświadczenie rodziny przed sądem koronera.
Opisali swojego ojca jako „prawdziwego mieszkańca Yorkshire”, który kochał taniec towarzyski, a ich matka była „ludową osobą”, która przygotowywała obiady dla starszych sąsiadów.
Razem nazywano ich „zespołem godnej pozazdroszczenia siły”.
Siostry znalazły w domu swoich rodziców śmiertelnie rannych.
Sally powiedziała przed sądem, że „pocieszyło nas to, że my, łącznie z Duncanem, byliśmy tam razem po raz ostatni”.
„Tego dnia byliby całkowicie zdruzgotani” – dodała.
W przemówieniu przesyłanym przez łącze wideo z zabezpieczonego szpitala James Duncan Andrews powiedział: „Kochałem moich rodziców do samego końca. Wolałbym, żeby to się nigdy nie wydarzyło.”
Podziękował swoim siostrom za wsparcie podczas śledztwa.
„Jest nam głęboko przykro z powodu tragicznej śmierci Bryana i Mary Andrews w listopadzie 2022 roku i składamy najszczersze wyrazy współczucia ich rodzinie” – powiedziała pani Crimlisk z funduszu NHS.
„Wszystkie osoby zaangażowane w opiekę nad Duncanem podjęły natychmiastowe kroki, aby wyciągnąć wnioski z tej tragedii. Wprowadziliśmy już szereg zmian i będziemy nadal wprowadzać ulepszenia, aby rozwiać wątpliwości podkreślone w procesie dochodzenia”.
Koroner stwierdził, że państwo Andrews zostali zabici bezprawnie.
Posłuchaj najważniejszych momentów z South Yorkshire w BBC Soundsnadążaj za najnowszymi odcinek Look North lub opowiedz nam historię, którą myślisz powinniśmy się tutaj kryć.